(платеж) представляет собой
а) установленную законом или договором денежную сумму, которая выплачивается страхователем
б) установленную законом или договором денежную сумму, которая выплачивается застрахованному лицу
в) величину денежной суммы за конкретные медицинские услуги
146. Основой для формирования территориальной программы обязательного медицинского страхования являются все, кроме
а) базовой программы ОМС
б) численности и состава населения территории
в) страховая медицинская организация
г) лечебное учреждение
150. Страховщиками при ОМС не могут быть
а) территориальные фонды ОМС
б) страховые медицинские организации
в) филиалы территориальных фондов ОМС
г) администрация предприятий, учреждений
151. Какой документ определяет взаимодействие медицинского учреждения и страховой медицинской организацией?
а) Закон о медицинском страховании граждан
б) решение местной администрации
в) приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации
г) договор медицинского учреждения и страховой медицинской организации
152. Когда считается заключенным договор между страхователем и страховщиком ?
а) с момента подписания договора
б) с момента получения списка застрахованных страховщиком
в) с момента уплаты первого страхового взноса
г) с момента начала работы лечебного учреждения в системе ОМС
153. Когда считается заключенным договор СМО с медицинским учреждением?
а) с момента перечисления СМО аванса ЛПУ
б) с момента получения списка застрахованных ЛПУ
в) с момента заключения договора
г) с момента получения СМО и ЛПУ лицензии
154. Лицензирование медицинского учреждения – это
а) определение соответствия качества медицинской помощи установленным стандартом
б) выдача государственного разрешения на осуществление определенных видов деятельности
в) процедура предоставления медицинскому учреждению статуса юридического лица
155. Какие медицинские учреждения подлежат лицензированию
а) частные амбулаторные – поликлинические учреждения
б) научно – исследовательские институты
в) государственные больницы
г) все медицинские учреждения независимые от форм собственности
156. Целью аккредитации является
а) изменение организационно – правовой формы медицинского учреждения
б) защита интересов потребителей на основе установления деятельности медицинского учреждения существующим профессиональным стандартом
в) оценка эффективности деятельности медицинского учреждения
г) определение объемов медицинской помощи
157. Какой документ выдается медицинскому учреждению после успешного прохождения аккредитации?
а) диплом
б) свидетельство
в) лицензия
г) сертификат
158. Источниками финансирования учреждений здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования являются
а) средства обязательного медицинского страхования
в) доходы от платных услуг населения
г) средства от добровольного страхования, коммерческая деятельность
д) все выше перечисленное
159. Расчетной единицей для оплаты страховыми компаниями медицинской помощи, оказываемой в лечебно – профилактических учреждениях, может быть
а) пролеченный больной
б) посещение
в) прикрепленный житель
г) медицинская услуга
д) все выше перечисленное
160. Какой вид доходов медицинского учреждения не облагается налогом
а) доходы от выполнения программы добровольного медицинского страхования
б) доходы от платных услуг на хоздоговорной основе
в) доходы от выполнения программ обязательного медицинского страхования
г) доходы от сдачи в аренду помещений и медицинского оборудования
161. Укажите размер начислений на фонд оплаты труда в бюджетных учреждениях
в) на медицинское страхование – 5,1%; пенсионный фонд – 26%; на социальное страхование – 2,9%;
162. Цель медицинского страхования гарантировать гражданам
б) сохранение и поддержание здоровья
в) профилактику заболеваний
г) получение медицинской помощи за счет накопленных средств
163. Кто подлежит обязательному медицинскому страхованию
б) инвалиды
в) неработающее население
г) все население
д) работающее население
а) по программе платных услуг
б) по программе добровольного медицинского страхования
в) по программе бесплатных медицинских услуг
г) по программе обязательного медицинского образования
д) по программе государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью
165. Что (кто) является объектом медицинского страхования?
а) больной человек
б) все здоровое население
в) человек, получивший травму или заболевание
г) страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая
д) страховой случай
166. Кому подчиняется страховая медицинская организация?
а) министру здравоохранения РФ
б) министру финансов РФ
в) министру социальной защиты населения
г) не подчиняется никому
167. В собственности кого находится финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования?
а) страховых медицинских организаций
б) предприятий, организаций
г) в государственной собственности
168. Для чего предназначены фонды обязательного медицинского страхования?
а) для профессиональной подготовки кадров
б) для финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях
в) для финансирования системы добровольного медицинского страхования
г) для обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и финансирования ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь застрахованным
169. Какой размер штрафных санкций применяет ТФОМС к работодателю, который уклоняется от регистрации в качестве плательщика?
а) 1% от сумм страховых взносов
б) 20% от сумм страховых взносов
в) 15% от сумм страховых взносов
г) 10% от сумм страховых взносов
170. За какие виды медицинской помощи платит сам пациент?
а) за медицинскую помощь, оказываемую в порядке скорой и неотложной помощи
б) за виды медицинской помощи, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования
в) за дополнительные и сервисные медицинские услуги, предусмотренные программой добровольного медицинского страхования
г) за стационарное лечение, при травмах, отравлениях, венерических заболеваниях
171. Какое участие (кем могут быть) принимают медицинские учреждения при организации страховых медицинских компаний?
а) могут быть учредителями СМК
б) могут быть структурными подразделениями СМК
в) могут быть держателями части акций СМК
г) не принимают никакого участия в организации СМК
172. Каковы действия ЛПУ в случае невозможности соблюдения договорных условий с СМО по оказанию оговоренных видов, объема и качества медицинских услуг?
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации
Участники обязательного мед.страхования:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Страховая медицинская организация - юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Не входит в систему здравоохранения!!!
Медицинское учреждение - имеющее лицензии лечебно-профилактическое учреждение, научноисследовательский и медицинский институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
47. Страхование ответственности.
Страхование ответственности - это отрасль страхования, где объектом выступает ответственность перед третьими физическими или юридическими лицами (т.е. гражданами и хозяйствующими субъектами) вследствие какого-либо действия или бездействия страхователя. В отличие от имущественного страхования, в котором страхованию подлежат личная собственность граждан, хозяйствующих субъектов и их имущественные интересы, и в отличие от личного страхования, которое проводится на случай наступления определенных событий, связанных с жизнью и трудоспособностью застрахованных, целью страхованием ответственности является страховая защита интересов возможных причинителей вреда , которые в каждом страховом случае находят свое конкретное денежное выражение.
Страхование ответственности предусматривает возможность при причинении вреда как здоровью, так и имуществу третьих лиц в силу закона или по решению суда производить соответствующие выплаты, компенсирующие причиненный вред. При страховании ответственности третьей стороной (третьим лицом) могут выступать любые, но определенные заранее лица.
За причиненный ущерб страхователь может нести уголовную, административную ответственность, т.е. преследоваться по закону за свои противоправные действия по отношению к третьему лицу. Однако возмещение имущественного вреда, причиненного третьему лицу, перекладывается на страховщика.
Страхование ответственности не предусматривает установление страховой суммы и застрахованного, т.е. гражданина или хозяйствующего субъекта, которому должно быть выплачено возмещение. Застрахованный и величина страховой суммы выявляются только при наступлении страхового случая, т.е. при причинении вреда третьим лицам.
В страхование ответственности входят страхование кредитов, страхование ответственности владельцев автотранспортных средств и иных видов ответственности,
В настоящее время появились новые виды страхования профессиональной ответственности, например ответственности нотариуса, юриста, врача, аудитора, таможенного брокера (посредника), предпринимателя и др.
Страхование профессиональной ответственности связано с возможностью предъявления имущественных претензий к физическим или юридическим лицам, которые заняты выполнением своих профессиональных обязанностей или оказанием соответствующих услуг. Имущественные претензии, предъявляемые к физическим или юридическим лицам, обусловлены небрежностью, халатностью, ошибками и упущениями в профессиональной деятельности или услугах. Через страхование вопросами удовлетворения данных имущественных претензий по поводу допущения халатности и небрежности начинает заниматься страховщик. Назначение страхования профессиональной ответственности заключается в страховой защите лиц определенного круга профессий (частнопрактикующие врачи, нотариусы, адвокаты и др.) против юридических претензий к ним со стороны клиентуры.
По условиям лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации к блоку страхования ответственности относятся следующие виды:
· страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств;
· страхование гражданской ответственности перевозчика;
· страхование гражданской ответственности предприятий – источников повышенной опасности;
· страхование профессиональной ответственности;
· страхование ответственности за неисполнение обязательств;
· страхование иных видов ответственности (при котором объектом страхования являются имущественные интересы лица, о страховании которого заключен договор (застрахованное лицо), связанное с обязанностью последнего в порядке, установленном гражданским законодательством, возместить ущерб, нанесенным им третьим лицам).
48. Государственные внебюджетные фонды: понятие, виды, значение, принципы формирования.
Одним из институтов финансовой системы Российской Федерации являются целевые фонды денежных средств, создание которых позволяет аккумулировать значительные денежные ресурсы и направлять их на решение определенных социально-экономических задач. Создание подобных фондов обусловлено социальным характером Российской Федерации, что закреплено в ст. 2 и 7 Конституции РФ, в соответствии с которыми человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а их соблюдение и защита - обязанностью государства.
В БК РФ (ст. 143-150) закреплены принципы формирования, расходования, управления внебюджетными фондами, порядок составления, утверждения их бюджетов, а также составления и утверждения отчетов об их исполнении.
Госуда́рственный внебюдже́тный фонд - фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации и предназначенный для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, охрану здоровья и медицинскую помощь.. Формирование внебюджетных фондов осуществляется за счет обязательных целевых отчислений.
В этих фондах концентрируется свыше 60% доходов государства.
Государственные федеральные внебюджетные фонды относятся к федеральной собственности. Они имеют социальную, экономическую, благотворительную и другую направленность.
Через государственные внебюджетные фонды осуществляется перераспределение части национального дохода в интересах отдельных социальных слоев населения.
Государственные социальные внебюджетные фонды - это целевые централизованные фонды финансовых ресурсов, формируемые за счет обязательных платежей и отчислений юридических и физических лиц и предназначенные для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, социальное обеспечение, охрану здоровья и медицинскую помощь.
В состав бюджетов государственных внебюджетных фондов входят бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.
Бюджетами государственных внебюджетных фондов Российской Федерации являются:
1) бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации;
Пенсионный фонд - это самостоятельный орган управления финансами пенсионного обеспечения, средства которого не входят в состав федерального бюджета. В настоящий момент Пенсионный фонд РФ подчиняется Правительству РФ, перед которым ежегодно отчитывается о результатах своей деятельности.
К основным задачам Пенсионного фонда можно отнести следующие: - целевой сбор и аккумуляция средств для выплаты пенсий и пособий на детей, а также организация их финансирования; - участие на долговременной основе в финансовых федеральной и региональных программах по социальной поддержке населения; - расширенное воспроизводство средств фонда на основе принципов самофинансирования и др.
Непосредственное руководство Пенсионным фондом осуществляет правление и исполнительная дирекция, которая с участием Министерства финансов РФ разрабатывает проект бюджета Пенсионного фонда, утверждаемый правлением. Затем проект бюджета обсуждается и утверждается Государственной Думой.
2) бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации;
3) бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
К экономическим внебюджетным фондам относятся Федеральный и территориальные дорожные фонды, Фонд воспроизводства минерально-сырьевой базы РФ, Федеральный экологический фонд РФ, Государственный фонд борьбы с преступностью и др.
Существуют также внебюджетные фонды межотраслевого и отраслевого назначения, целью которых является финансовая поддержка конкретных институтов, проектов, развитие и стимулирование производства (например, Федеральный фонд поддержки малого предпринимательства, Фонд содействия научно-техническому прогрессу и др.).
Доходы и расходы государственного внебюджетного фонда образуют его бюджет, предназначенный для финансового обеспечения задач и выполняемых функций.
Проекты бюджетов гос.внебюдж.фондов составляются органами управления указанных фондов на очередной финансовый год и плановый период и представляются в федеральный орган исполнительной власти,
по представлению Правительства Российской Федерации принимаются в форме федеральных законов не позднее принятия федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период.
Правительство вносит проект в ГосДуму Президенту Российской Федерации
Госдума в Совет Федерации, другим субъектам права законодательной инициативы, в комитеты Государственной Думы для внесения замечаний и предложений, а также в Счетную палату Российской Федерации на заключение.
все это рассматривается Госдумой в 3 чтениях.
С помощью внебюджетных фондов государство и муниципальное образование решают важнейшие социальные задачи :
Социальную защиту населения;
Повышение жизненного уровня населения;
Сохранение и улучшение здоровья населения;
Социальную ориентацию безработного населения.
Оказание социальных услуг населению.
Источниками формирования доходов бюджетов внебюджетных фондов являются:
Обязательные платежи, предусмотренные соответствующими законодательными актами;
Добровольные взносы юридических и физических лиц;
Прочие доходы.
Статьи расходов государственных внебюджетных фондов устанавливаются в строгом соответствии с их социальным назначением и утвержденными законами.
Отчет об исполнении бюджета федерального государственного внебюджетного фонда составляется органом управления фонда и представляется Правительством РФ на рассмотрение и утверждение Государственной Думой и Советом Федерации в форме федерального закона.
Отчет об исполнении бюджета территориального государственного внебюджетного фонда составляется органом управления фонда и представляется органом исполнительной власти субъекта РФ на рассмотрение и утверждение законодательному или представительному органу субъекта РФ в форме закона субъекта РФ.
Контроль за исполнением бюджетов государственных внебюджетных фондов возложен на органы, обеспечивающие контроль за исполнением бюджетов соответствующего уровня бюджетной системы РФ.
От уплаты страховых взносов в государственные социальные внебюджетные фонды освобождаются:
1) организации в части выплат, начисленных по всем основаниям независимо от источников финансирования, в пользу работников, являющихся инвалидами I, II и III групп и получающих пенсии по инвалидности;
2) общероссийские общественные организации инвалидов, среди членов которых инвалиды и их законные представители составляют не менее 80%, их региональные и территориальные организации, а также организации, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов таких организаций и организаций, единственным собственником имущества которых являются эти общественные организации;
3) индивидуальные предприниматели, в том числе иностранные граждане; лица без гражданства, проживающие на территории РФ; частные детективы, занимающиеся частной практикой; нотариусы, адвокаты, являющиеся инвалидами I, II и III групп и получающие пенсии по инвалидности.
49. Государственный и муниципальный кредит: общие положения.
Государственный и муниципальный кредит - денежные экономические отношения, в которых государство или муниципальное образование является кредитором или должником, гарантом или принципалом (лицом, в пользу которого дают гарантию).
Другой стороной в этих отношениях могут быть юридические и физические лица (резиденты и нерезиденты), государственные или муниципальные органы другого уровня бюджетов, иностранные государства или международные организации.
Государственный и муниципальный кредит включает в себя следующие отношения:
государственное и муниципальное кредитование - государство или муниципалитет являются кредитором;
государственное и муниципальное заимствование - государство или муниципалитет являются должником или должником и принципалом;
государственные и муниципальные гарантии - государство или муниципалитет являются гарантом.
Гарантия - способ обеспечения выполнения гражданско-правовых обязательств, при котором одно лицо (гарант) обязуется отвечать по обязательствам другого лица (принципала) перед его кредитором (бенефициаром) полностью или частично в случае невыполнения принципалом своих обязательств.
Государственный и муниципальный кредит выполняет следующие функции:
распределительная - государство (муниципалитет) 1) собирая налоги и расходуя их на кредитование, перераспределяет средства из фонда потребления в фонд накопления; 2) осуществляя займы и направляя их на покрытие дефицита, перераспределяет сбережения на финансирование текущих расходов;
регулирующая - государство (муниципалитет) 1) действуя на рынке капиталов, влияет на ставку процента, объемы займов и кредитов; 2) распределяя кредиты между отраслями, осуществляет структурную политику;
стимулирующая - государство (муниципалитет) стимулирует развитие экономики с помощью государственных кредитов и инвестиций;
контрольная - по объему возврата выданных кредитов государство определяет эффективность своей экономической политики, по объему и стоимости привлеченных займов - эффективность своей финансовой политики.
>>
Медицинское страхование
– это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования
является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.
Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:
- Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.
- Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.
- Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".
Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:
- Застрахованные лица
- Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
- Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.
- Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования
- Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
- Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.
Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.
Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:
- Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
- Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
- Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
- Оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
- Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
- Оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам войны;
- Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями включенными в программу льготного обслуживания);
Полис обязательного медицинского страхования
Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.
Недостатки системы обязательного медицинского страхования
Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.
Медицинское страхование граждан выезжающих за рубеж
Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.
Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.
Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.
Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:
- Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;
- Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;
- Алкогольное или наркотическое отравление;
- Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);
При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.
Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
Застрахованные лица;
Страхователи;
Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
Территориальные фонды;
Страховые медицинские организации;
Медицинские организации.
Согласно статье 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ, иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а так же лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах» (работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами фермерский хозяйств, не работающие граждане).
Страхователями для работающих граждан являются:
Организации;
Индивидуальные предприниматели;
Физические лица, не признаваемые себя индивидуальными предпринимателями;
Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам;
Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой (адвокаты, нотариусы)
Страхователем для не работающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшим исполнительным органом государственной власти субъектов РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) - это самостоятельное некоммерческое учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с положениями Конституции РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также Уставом Фонда 10 .
Основными задачами ФФОМС являются:
финансовое обеспечение установленных российским законодательством прав граждан на медицинскую помощь счет средств обязательного медицинского страхования;
обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории страны в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства ФФОМС образуются за счет следующих поступлений:
единого социального налога хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах согласно части второй Налогового кодекса РФ,
ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС:
добровольных взносов юридических и физических лиц
доходов от использования временно свободных финансовых средств
доходов из иных источников, не запрещенных законодательством,
нормированного страхового запаса ФФОМС.
Территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.
Страховая медицинская организация – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функцию по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенное в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:
Организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;
Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской помощью.
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2015 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан. 11
Объектом обязательного медицинского страхования являются страховой риск, который связан с возникновением страхового случая.
Страховой риск – это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи 12 .
Событие, рассматривающиеся в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа.
Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществлять застрахованному лицу расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают все зависимости от воли, сознания и действий людей.
Страховой случай – это совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию 13 .
В страховом случае рисковые события являются «отправной точной» возникновения правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, в конечном итоге – предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступление страхового случая. Обеспечение, само по себе, заключается в использование ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.
1 Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.
2 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752
3 «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации» //Научно-практический журнал. - 2013 - № 6. - 22 с.
4 Конституция Российской Федерации // «Собрание законодательства РФ», 04.08.2014, N 31, ст. 4398.
5 Приказ Министерства здравоохранения России N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» от 28.02.2011 (ред. от 06.08.2015) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?SEARCHPLUS=Oб%утверждении%20правио%20обязательного%20медицинского%20страхования&SRD=true&red=home#doc/LAW/187123/4294967296/0
6 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752
7 Постановление ВС РСФСР N 1920-1 «О Декларации прав и свобод человека и гражданина» ст. 25 // «Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР» - 26.12.1991
8 Сайт МФОМС URL: http://www.mgfoms.ru/sistema-oms/polis/
9 Андреева Е.Н. «Особенности внедрения и развития ОМС»/ В.А. Линд, В.В.Петухова. - Медицинское страхование №2,-М.:2005 - 89с.
10 Сайт ФФОМС URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/general/
11 Сайт ФФОМС URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/
Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
В качестве страхователей при ОМС выступают органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, - для работающего населения. Таким образом, страхователь - это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников.
Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения - Федеральный и территориальные фонды ОМС.
Федеральный фонд ОМС обеспечивает права граждан в системе ОМС, достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.
Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ, территориальный фонд осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Такие программы разрабатываются на основе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (утв. постановлением Правительства РФ от 28.07.2005 № 461).
Кроме этого, территориальный фонд ОМС производит финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, а также формирует нормированный страховой запас, предназначенный для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.
По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.
В соответствии со ст. 6 Закона о медицинском страховании отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах. Таким образом, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и Уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.
При ДМС страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (страховые компании). Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС и ДМС осуществляются на основании договора стандартной формы.
Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора.
Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.
Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования. Медицинскую помощь в системе ОМС могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Медицинские учреждения также, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования должно быть указано наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам ОМС или ДМС; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Форма типовых договоров ОМС и ДМС, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров РФ. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
Таким образом, участниками системы ОМС являются страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса); застрахованные - все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ; территориальные и федеральные фонды ОМС (.специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС); страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление ОМС; медицинские учреждения, имеющие лицензию на право; оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.
