Развитие обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование в россии. Система ОМС в России

18479 0

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Появление первых элементов страхования на Руси связывают с памятником древнерусского права - «Русской правдой» (Х-ХI вв.). В нем, в частности, приводились нормы материального возмещения вреда общиной в случае убийства. Так, за убийство члена княжеской семьи и при том, что убийца не будет пойман, община, на территории которой было совершено преступление, должна была выплатить 80 гривен, а в случае убийства простолюдина - 40 гривен.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Согласно Кошкину И.В. развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап - с июня 1903 - по июнь 1912 года.

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

а) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;

б) амбулаторное лечение;

в) родовспоможение;

г) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

а) расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных);

б) предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);

в) повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

г) полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей;

д) временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального

страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования». Основные положения Декларации были следующие: распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы); возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 г., которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся». В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала «социалистической» и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало.

19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах.

Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап - с ноября 1921 по 1929 год.

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров №19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования. Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап - с июня 1991 года по настоящее время.

Лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране. Проанализируем современное состояние системы медицинского страхования в Российской Федерации как одну из основных социально-ориентированных программ. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), развиваясь как часть личного коммерческого страхования, имеет общую с ним историю. В 1835 году в России началось личное страхование, было создано частное акционерное страховое общество «Жизнь», которое до 1847 года имело монополию на личное страхование. В современном ДМС получают распространение дифференцированные программы страхования, в которые по выбору страхователей могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование, страхование с целью реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.

Причиной появления медицинского страхования в России стало быстрое развитие промышленности в ее западных районах. Чем сложнее становилось производство, тем больше ценились обученные кадры. Тратить деньги на персонал стало выгодно.

В 1858 году в Риге при фабрике «П.Х. Розенкранц» появилась первая больничная касса, которая пополнялась за счет средств владельца и самих рабочих. Страховка выплачивалась в случае болезни или смерти. Позже подобные кассы появились на многих фабриках империи.

В 1912 году российская Дума приняла первый закон о социальном и медицинском страховании рабочих и членов их семей. В то время страховой системой было охвачено всего 2% населения России. Распространить практику больничных касс на весь рабочий класс в 1917 году попыталось Временное правительство, а затем и Совнарком. Параллельно сформировалась новая «советская медицина», подчинявшаяся народному комиссариату здравоохранения.

С окончанием НЭПа в 1929 году страховая медицина была ликвидирована и утверждена единая - «всеобщая и бесплатная». С 60-х годов система стала буксовать: остаточный принцип финансирования охраны здоровья приносил свои плоды. В начале 90-х ситуация переросла в критическую: денег из бюджета катастрофически не хватало, и никто не мог ответить, сколько их нужно и почему врачи получают одинаковую зарплату за неодинаковую работу. Тогда в России вспомнили о медицинском страховании. Бюджетная модель здравоохранения уступила место бюджетно-страховой медицине.

Таблица 1.1. Этапы становления российского страхового рынка

Страховой рынок	Государственное регулирование страхового рынка
		Этап демонополизации страхования в СССР	Деятельность Минфина РСФСР.
		Этап экстенсивного роста страхового рынка Российской Федерации	Создание национальной системы государственного регулирования с центром - Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью.
		Этап перераспределения страховых полей	Преобразование системы государственного регулирования: развитие страхового законодательства, реорганизация органов надзора (передача функций Минфину РФ), приоритет регулирования допуска страховщиков на рынок.
	Сент. 1998 г. - наст. вр.	Этап адаптации к новым экономическим условиям	Начало переориентации на преимущественное регулирование финансовой устойчивости страховщиков.
	(в ближайшем будущем) - допуск иностранных страховщиков и интеграция в международную систему регулирования

Формирование страхового рынка в его современном виде началось в 1988 году с принятием Закона СССР «О кооперации». Именно с этого момента начинается возрождение коммерческого страхования в России. На первом этапе - этапе демонополизации - первые страховые организации создавались практически в законодательном вакууме, без какой-либо адекватной правовой регламентации, без опыта работы, квалифицированных кадров и необходимых знаний, при полном отсутствии рыночной инфраструктуры. Источником методологических и практических разработок, страховых технологий и, в значительной степени, кадров для новых страховых компаний был старая система Госстраха СССР. Сама она к тому времени пришла в критическое состояние, особенно осложненное распадом единого страхового пространства СССР, неоднократными изъятиями средств страховых резервов государством на покрытие своих финансовых нужд и уходом многих ключевых персоналий.

На этом этапе был дан старт развитию системы обязательного медицинского страхования. Тогда был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г. №1499-1, установивший правовые основы системы. В соответствии с ним была разграничена сфера обязательного и добровольного медицинского страхования. Таким образом, установилась характерная для многих стран система медицинского обеспечения: минимум медицинских услуг - по системе ОМС, остальное - в добровольном порядке.

Этап демонополизации окончательно завершился с принятием 27 ноября 1992 года Закона «О страховании», заложившего основы правового регулирования страхового дела на ближайшие несколько лет. Несколькими месяцами раньше Указом Президента от 10.02.92 г. №133 в целях обеспечения эффективного развития рынка страховых услуг, а также защиты прав и интересов страхователей, страховщиков и государства была учреждена Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор). С ее функционированием связан второй этап в истории современной системы государственного регулирования страхового рынка России - этап экстенсивного роста .

На этом втором этапе наблюдался беспрецедентный в мировой истории рост страхового рынка. Показатель числа страховых компаний по состоянию на 01.01.1996 г. достиг 2745, а годовой объем страховой премии по добровольному страхованию - с 86,99 млрд. руб. за 1992 год до 15 680,1 млрд. руб. за 1995 год, выплаты - соответственно с 29,2 млрд. руб. до 10 261,3 млрд. руб.

Росстрахнадзор стал центральным звеном российской системы государственного регулирования страхового дела. Именно через него в основном осуществлялась государственная политика в области страхования.

К концу этапа экстенсивного роста в целом был создан страховой рынок и система его регулирования, отвечающая потребностям своего времени.

Третий этап - этап перераспределения - берет свое начало в первой половине 1996 года. Его начало связано с резким изменением нормативной базы страхования (введение в действие второй части ГК, принятие Закона РФ «Об акционерных обществах», регулирующий деятельность в том числе и страховых акционерных обществ и т.д.).

Четвертый этап - этап адаптации - начался после кризиса 17 августа 1998 года. Тогда началась переориентация на преимущественное регулирование финансовой устойчивости страховщиков.

Пятый этап - этап интеграции начался 20 ноября 1999 года, когда были утверждены соответствующие изменения в законодательство в части долей иностранного капитала.

Количественные тенденции развития российского страхового рынка образуются в результате различных процессов, происходящих в трех ключевых отраслях страхования: страховании жизни, страховании ином, чем страхование жизни, и обязательном страховании.

Добровольное медицинское страхование - один из новых «нетрадиционных» для России видов страхования. Рынок добровольного медицинского страхования в России пока молод - ему около десяти лет.

В нашей стране система медицинского страхования начала формироваться с 1991 года, когда был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Он предусматривал введение системы обязательного медицинского страхования и разрешил деятельность по добровольному медицинскому страхованию.

Согласно части 5 статьи 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-I, «добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования». Фактически эта норма закона не соблюдается: многие страховые медицинские организации предлагают программы ДМС, охватывающие медицинские услуги, предусмотренные базовой программой ОМС.

Непродолжительная история развития добровольного медицинского страхования в России может быть охарактеризована несколькими этапами.

Первый этап ограничен 1991-1993 гг. В этот период основу ДМС составляли виды и варианты, предусматривающие прикрепление застрахованного контингента к выбранному им (или страхователем) лечебному учреждению (или нескольким лечебным учреждениям), оплату фактически оказанных в рамках программы, предусмотренной договором, услуг и возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса. В указанных договорах по существу отсутствовало понятие «страховая сумма». Ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение страховых операций. В силу специфики налогообложения юридических лиц в части уплачиваемых ими страховых взносов и физических лиц в части получаемых ими страховых выплат, договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не только и не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором оплаченной медицинской помощи, сколько для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

Второй этап (1993-1994 гг.) характеризуется появлением на рынке (в дополнение к действовавшим ранее) видов добровольного медицинского страхования, предусматривающих предел ответственности страховщика по оплате оказанных застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, соответствующей стоимости программы ДМС и превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились и в силу развития страховой культуры субъектов страхования, и в силу усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования, отражаемых в существенных пунктах договора страхования, со стороны органов государственного регулирования страховой деятельностью, в частности, Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов не предусматривают.

Третий этап развития добровольного медицинского страхования начался в 1995 году, когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования.

Правовой основой проведения на первом этапе возвратного медицинского страхования явились ст. 6 и ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», декларировавшие право граждан на получение и обязанность страховой медицинской организации на осуществление возврата части страхового взноса по добровольному медицинскому страхованию, если это предусмотрено договором. Однако появившийся позже Закон РФ «О страховании» определил условия возврата части страхового взноса, связанные только с досрочным прекращением договора страхования. Порядок возврата части страхового взноса при досрочном расторжении договора ДМС, а также запрет на возврат неиспользованного страхового взноса по окончании срока действия договора добровольного медицинского страхования, были определены рядом распоряжений Росстрахнадзора, в частности письмом №09/1-3 р/02 от 07.02.95 г.

Таким образом, за это время, во-первых, были заложены основы формирования аналогичной западным системы государственного регулирования страхового рынка; во-вторых, были созданы предпосылки интеграции страхового рынка и системы его регулирования в мировое страховое хозяйство; в-третьих, были допущены негативные моменты, включая слабость использования налоговых регуляторов, отсутствие эффективных инструментов защиты потребителей страховых услуг и др. Вследствие этого выявилась необходимость дальнейшего развития и совершенствования системы государственного регулирования страхового рынка в РФ.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ВВЕДЕНИЕ

С траховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании -- это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.

1. ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

· затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

· потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

· недостаточность финансирования здравоохранения;

· увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

· возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

· дефицит квалифицированной медицинской помощи;

· расцвет "теневой" экономики в медицине;

· сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор), т. е. нарушается принцип территориального обслуживания.

5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6. Страховая медицина -- это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

8. Страховая медицина -- это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития -- это способ получения дополнительных денег.

2. ВОЗНИКНОВЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. Это был первый этап в развитии социального страхования.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине XIX века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих, в 1884 г. -- закон о страховании от несчастных случаев, в 1889 г. -- закон о страховании на случай старости и инвалидности. Таким образом, в систему социального страхования как его важнейшая часть вошло обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила в истории название "система здравоохранения Бисмарка " поскольку эти законы были приняты при его правлении. Вслед за Германией в период с 1887 по 1910 гг. аналогичные законы были приняты в Австрии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Голландии, Франции.

Становление системы помощи населению при болезни в Российской Империи связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. В 1912 г. был принят закон о введении обязательного страхования от несчастных случаев и болезней работающих граждан. Принятый закон имел ограниченный характер. Из 13 млн. рабочих страхованию от несчастных случаев и болезней подлежали 2 млн. Страхование не охватывало Сибирь и Среднюю Азию. 60% расходов по страхованию оплачивали рабочие. Созданные в соответствии с законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий. Организация медицинской помощи в их обязанности не входила. К началу 1916 г. в России было 2 тыс. больничных касс.

Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии в страховании.

3. ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование может проводится в добровольной и обязательной форме. Обоим формам свойственны свои преимущества и недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет существенное преимущество - оно обеспечивает регулярность накопления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь.

Обязательное страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что оплата страховальщиками вкладов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаков для всех.

По условиям обязательного страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые вклады, которые формируют страховой фонд. Из этих фондов происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности.

В основу проведения обязательного социального страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия предоставления медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами. Во-первых, добровольное страхование является отраслью коммерческого страхования, а не социального. Во-вторых, хотя обе системы являются страховыми, обязательное медицинское страхование основано на принципе страховой солидарности, а добровольное - на принципе страховой эквивалентности.

По договору добровольного медицинского страхования, застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах договора добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. А в США, система охраны здоровья полностью основана на добровольном страховании, за исключением особо бедных слоев населения. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Таким образом, добровольное медицинское страхование имеет рад преимуществ, позволяющих обрести уверенность в завтрашнем дне и определенную защищенность от негативных последствий потери здоровья.

Однако опыт зарубежных стран показывает, что добровольное медицинское страхование имеет также недостатки: охват страхованием немногочисленных видов медицинской помощи; жесткий выбор страховальщиков по критериям вероятности осуществления страховых выплат; затратный порядок финансирования; зависимость объема медицинской помощи от платежеспособности клиента или финансового состояния работодателя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, повышение качества и расширение объема медицинской помощи посредством:

1. радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;

2. децентрализации системы управления фондами здравоохранения;

3. материальной заинтересованности и ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда;

4. экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих;

5. экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Медицинское страхование - один из наиболее важных видов социального страхования, имеющее больше плюсов, чем минусов в пользу внедрения системы медицинского страхования.

Эффективность медицинского страхования была доказана во всем мире, где системы здравоохранения, основанные на медицинском страховании уже существуют десятки лет. Однако только в США действует только добровольная форма медицинского страхования. В странах Европы функционирует система, предусматривающая наличие обязательного медицинского страхования и дополняемая добровольным в определенной степени. По мнению подавляющего большинства экспертов, такая система является наиболее правильной и оптимальной.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Говорушко Т.А. Страховые услуги. - К: Центр учебной литературы,

2. Страхование/ под ред. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т. - М: Юнити-Дана,

3. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. - Спб: Питер, 2001.- 280 с

4. Пилипцевич Н. Н.,. Павлович Т. П.. Медицинское страхование.

Минск: «Минский государственный медицинский институт»,

5. Сербиновский Б.Ю., Гаркуша В.Н. Страховое дело. - М: Юнити,

Подобные документы

Изучение понятия страхового случая. Особенности обязательного и добровольного страхования. История возникновения и развития медицинского страхования. Законодательные основы медицинского страхования в России. Структура тарифа на оплату медицинской помощи.

презентация , добавлен 14.02.2016

Обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения бесплатной медицинской помощи. Проблемы медицинского страхования в России, их решение.

презентация , добавлен 11.11.2011

История возникновения фонда обязательного медицинского страхования в РФ. Государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи. Основные направления функционирования и реформирования системы обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 10.05.2011

Рассмотрение целей и принципов медицинского страхования, системы его финансирования и перспектив развития. Отличительные особенности добровольного медицинского страхования в Российской Федерации. Гарантируемый минимум бесплатной медицинской помощи.

дипломная работа , добавлен 31.10.2014

Выявление особенностей и общая характеристика системы медицинского страхования Российской Федерации. Обязательное и добровольное страхование как модели медицинского страхования РФ. Анализ отличительных особенностей добровольного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 26.06.2011

Зарождение страховой медицины в России. Развитие и оформление системы медицинского страхования в России. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Цель медицинского страхования - гарантия получения помощи.

курсовая работа , добавлен 12.01.2009

Субъекты и непосредственные участники медицинского страхования, его функции. Сущность и особенности обязательного и добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации Красноярского края. Виды и условия оказания медицинской помощи.

презентация , добавлен 20.12.2011

Понятие и назначение медицинского страхования, цели и значение в обществе. Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС. Преимущества и порядок реализации Добровольного медицинского страхования, виды и покрытие. Сущность страхового риска.

реферат , добавлен 20.05.2010

Правовые основы охраны здоровья в России. Проблемы предоставления бесплатной медицинской помощи на универсальной основе. Добровольное медицинское страхование. Основные направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 21.04.2011

Социально-экономическая природа медицинского страхования, основные виды страхования в системе. Государственный фонд обязательного медицинского страхования. Организация системы медицинского страхования в России: пути решения проблем и перспективы.

Цель. Изучить основные исторические этапы становления и развития медицинского страхования.

уяснить основные этапы зарождения и развития медицинского страхования за рубежом и в России, их социальные предпосылки;
выяснить социально-экономические предпосылки и основные задачи введения страховой медицины в России в начале 90-х гг. XX в.

Вопросы. Возникновение медицинского страхования как социального явления в среде ремесленников. Порядок формирования средств страховых больничных касс наемных рабочих. Принятие в Германии в конце XIX в. законов о социальном страховании как прообраз современной системы ОМС. Система страховой медицины Отто Бисмарка и ее дальнейшее развитие. Формирование в России в XIX в. системы фабрично-заводской медицины. Развитие в России общественной системы страхования ремесленников и наемных рабочих. Создание первой больничной кассы. Принятие страховых законов III Государственной думой. Страховая программа Советского правительства. Возрождение медицинского страхования в период НЭПа. Введение медицинского страхования в постсоветской России. Социально-экономические предпосылки и основные задачи введения страховой медицины в России в начале 90-х гг. XX в.

Основные понятия и термины. Страховые (больничные) кассы ремесленников и наемных рабочих. Добровольное общественное страхование. Законы о социальном страховании. Система здравоохранения Бисмарка. Городская и земская медицина. Фабрично-заводская медицина. Рабочая страховая медицина. Советская медицина. Страховая модель здравоохранения.

Медицинское страхование как модель обеспечения социальных гарантий государства перед гражданами в рамках системы здравоохранения в современном виде возникла относительно недавно. Развитие системы медицинского страхования происходило на протяжении нескольких последних столетий и опиралось на давние традиции оказания социальной помощи гражданам при наступлении какого- либо заболевания. Современные принципы социального страхования происходят от древнегреческих и древнеримских правил, обеспечивавших функционирование так называемых организаций взаимопомощи, которые складывались в рамках профессиональных коллегий и занимались сбором средств и их выплатой при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности в результате болезни или увечья.

В Европе возникновение медицинского страхования как социального явления во многом обусловлено развитием ремесленного производства, увеличением численности жителей, вовлеченных в него, а впоследствии - ростом численности наемных рабочих на фабриках и заводах. Они были не в состоянии оплачивать дорогостоящие медицинские услуги, оказываемые частными врачами, но также не имели права на государственную поддержку и благотворительную помощь, поскольку не относились к беднейшим слоям населения.

Медицинское страхование в форме больничного страхования зародилось в Германии и Великобритании в XVII-XIX вв. В настоящее время этапы развития больничного страхования в Германии могут рассматриваться как модель развития медицинского страхования в Европе, так как именно немецкое законодательство впервые в истории определило принципы социального страхования граждан, в том числе на случай болезни.

В XVII в. в Германии ремесленниками организуются первые страховые (больничные) кассы, которые, помимо медицинского (больничного) страхования, обеспечивающего оплату медицинских услуг ремесленникам и членам их семей, осуществляли на общественной коллективной основе их защиту и в других случаях, относящихся сегодня к системе социального страхования. Подобные страховые организации получили в XIX в. распространение в большинстве стран Европы.

С развитием капитализма кассы ремесленников сменились страховыми (больничными) кассами наемных рабочих, средства которых формировались на основе соглашения из взносов застрахованных рабочих и предпринимателей-работодателей. Управление такими больничными кассами осуществлялось собраниями членов больничных касс и правлениями, в которые входили представители рабочих и работодателей. Ряд законов Прусского государства предусматривал функционирование как добровольных, так и обязательных касс взаимопомощи, а также конкуренцию между ними. При этом определялся и порядок взаимодействия объединения промышленников с кассами обязательного страхования.

Прообразом современной системы ОМС принято считать обязательное социальное страхование, которое впервые было введено в Германии в конце XIX в. В этот период в Германии по инициативе правительства рейхсканцлера Отто фон Бисмарка принимаются три закона о социальном страховании:

1) 15 июня 1883 г. - Закон о страховании рабочих по случаю болезни;
2) 6 июля 1884 г. - Закон о страховании от несчастных случаев;
3) 22 июня 1889 г. - Закон о страховании по инвалидности и старости.

С введением этих законов вся система медицинского страхования в Германии претерпела существенную реорганизацию. Закон о страховании на случай болезни предусматривал введение принципов общеобязательного страхования. Субъектами системы страхования стали больничные кассы. Законом было определено, что страховые кассы в новой системе могут гарантировать помощь членам семей застрахованных. Отдельные кассы могли обеспечивать соответствующее выравнивание различий в страховых взносах. Взносы на 2 / 3 выплачивались самим застрахованным и на У 3 - его работодателем. Гарантированный минимальный объем медицинской помощи, которую покрывали средства обязательного страхования, заключался в бесплатной врачебной помощи, бесплатных лекарствах, выплатах по болезни с третьего дня с момента начала заболевания и максимально до 6 недель, деньгах, выплачиваемых членам семьи в случае смерти в размере 20-кратной заработной платы. Минимальные размеры выплат могли быть расширены в известных пределах в соответствии с уставами отдельных касс.

Принятые в Германии при правительстве Бисмарка законы о социальном страховании положили начало системе здравоохранения, получившей название «страховая медицина». Их историческое значение состояло в том, что введение элементов общегосударственного обязательного страхования послужило основой для включения в систему медицинского страхования большого числа работающего населения Германии, которое до этого находилось в числе социально незащищенных слоев. Система организации здравоохранения стала основываться на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников наемного труда и работодателей.

В большинстве стран Европы аналогичные законы были приняты в период с 1883 по 1912 г.

В начале XX в. в Германии сложились объективные предпосылки к внесению поправок в законы о социальном страховании, поскольку страхованием на случай болезни не были охвачены многие слои населения. С введением в 1911 г. Правил государственного страхования, вошедших в сводный закон о социальном страховании, в сфере медицинского страхования произошли существенные изменения: было отменено общинное страхование и ограничено минимальное число членов в одной больничной кассе; расширены контингенты работников, подлежащих обязательному страхованию, в частности в их число были включены работники сельского хозяйства, бытового обслуживания, а также лица, выполняющие работу на дому.

В современной Германии социальная защита населения является одной из наиболее эффективных государственных социальных систем во всем мире. В наибольшей степени это обеспечивается за счет социального, в том числе медицинского, страхования граждан. Более 90% граждан Германии участвуют в системе социального страхования и являются застрахованными. Такие высокие результаты обеспечиваются, в том числе, за счет последовательного развития системы обязательного государственного социального страхования.

В настоящее время в Европе исторически сложились две базовые модели предоставления медицинских услуг.

1. Государственное всеобщее медицинское обслуживание (модель Бевериджа) (рис. 1), характеризующееся следующими особенностями:
- основано на государственном бюджетном финансировании;
- представляет универсальное покрытие медицинских расходов для населения за счет возложенной на государство обязанности оплачивать основные виды медицинской помощи, используя налоговые платежи в бюджет;
- строится на принципах солидарности и государственной ответственности за охрану здоровья граждан.

Рис. 1.

Единую государственную систему здравоохранения в Европе имеют Дания, Испания, Финляндия, Великобритания, Греция, Италия, Ирландия, Португалия, Швеция. При этом в четырех из них - Испании, Великобритании, Греции и Италии - для финансирования здравоохранения используется часть взносов, поступающих на медицинское страхование.

2. Страховая медицина в рамках социального страхования (модель Бисмарка) (рис. 2), имеющая следующие особенности:
- финансируется из взносов на социальное страхование;
- представляет универсальное покрытие медицинских расходов для населения за счет возложенной на население и работодателей обязанности платить страховые взносы;
- основана на принципах самообеспечения и ответственности государства за ее организацию и финансовую устойчивость;
- медицинское страхование включает два основных вида покрытия расходов: восполнение заработка, потерянного в период нетрудоспособности, и компенсацию расходов, связанных с получением медицинской помощи.

Рис. 2.

Данная система характерна для шести стран Европы: Австрии, Бельгии, Франции, Люксембурга, Нидерландов, Германии.

В России зарождение элементов социального страхования и страховой медицины началось в конце XVIII - начале XIX в., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. В 1861 г. принимается Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах», впервые вводивший элементы обязательного страхования в России. За счет обязательных вычетов из заработной платы рабочих (2-3%) и взносов заводоуправлений, равных взносам работников, формировались специальные страховые фонды, из которых выплачивались пособия по болезни, пенсии инвалидам, вдовам и сиротам.

Наряду с городской и земской медициной, в России уже во второй половине XIX в. формируется система фабрично-заводской медицины. В 1866 г. в связи с эпидемией холеры «Высочайшим повелением» предписывается хозяевам фабрик и заводов отводить и оборудовать помещения для оказания медицинской помощи или строить больницы из расчета 1 койка на 100 работающих с бесплатным лечением. Фабрично-заводская медицина полностью зависела от владельцев предприятий и не пользовалась популярностью в рабочей среде. Медицинская помощь оказывалась крайне неудовлетворительно.

Постепенно в России, как и в Западной Европе, получает распространение общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих, основным учреждением страхования в которой становятся страховые (больничные) кассы. Первая больничная касса на территории России была организована в Риге в 1859 г. при фабрике «П.Х. Розенкранц и Ко».

В 1903 г. в России принимается «Закон о вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности», в соответствии с которым предусматривалась обязанность производить выплаты потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий за счет работодателя и казны.

В 1912 г. III Государственной думой принимается ряд страховых законов, в том числе «Закон о страховании рабочих на случай болезни и от несчастных случаев», предусматривающий ОМС работающих, которым охватывается около 20% работающих по найму. Органом страхования являлась больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек. Мелкие предприятия могли организовывать общие больничные кассы. Больничная касса управлялась общим собранием, являвшимся высшим органом, и правлением, которое было органом исполнительным. В состав общего собрания и правления входили представители рабочих и предпринимателей. Средства больничных касс составляли взносы рабочих и предпринимателей. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти. Кассы заключали договоры с больницами и могли создавать собственные больничные учреждения.

Первая кассовая больница была создана в России в 1914 г. при Тульских меднопрокатных и патронных заводах. Больничные кассы подчинялись губернским страховым присутствиям, которые возглавлялись губернатором или градоначальником. Страховые присутствия подчинялись Российскому страховому совету.

После Февральской революции в 1917 г. к власти пришло Временное правительство, при котором было разработано «Положение об изменении правил об обеспечении рабочих на случай болезни», а также 25 июля 1917 г. принят новый Закон о медицинском страховании, предусматривающий расширение круга застрахованных по обязательному страхованию. Однако реформы Временного правительства так и остались нереализованными.

С приходом Советской власти 30 октября 1917 г. Народным комиссариатом труда объявляется страховая программа Советского правительства, декларирующая «полное социальное страхование» на началах полной централизации. Принимается ряд декретов: «О передаче больничным кассам лечебных учреждений» (14 ноября 1917 г.); «О страховых присутствиях и страховом совете» (29 ноября 1917 г.); «О страховании на случай безработицы» (11 декабря 1917 г.); «О страховании на случай болезни» (22 декабря 1917 г.). В соответствии с декретами началось создание так называемой рабочей страховой медицины, контролируемой Народным комиссариатом труда. За короткое время была создана система лечебных учреждений (амбулаторий и больниц) при больничных кассах, где застрахованные получали квалифицированную медицинскую помощь.

Создание в июле 1918 г. Народного комиссариата здравоохранения привело к существованию двух параллельных систем здравоохранения: «рабочей страховой медицины», подчиненной Народному комиссариату труда, и «советской медицины», созданной на основе земской и городской медицины и подчиненной Народному комиссариату здравоохранения.

18 февраля 1919 г. Совет народных комиссаров принял постановление «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения». С этого времени «рабочая страховая медицина» была ликвидирована, создана единая общегосударственная «советская медицина». Одновременно была реформирована вся система социального страхования, которая была заменена государственной системой социального обеспечения.

Некоторое возрождение системы социального страхования произошло в период новой экономической политики (НЭПа) в связи с появлением различных форм собственности на средства производства, что потребовало также новых подходов к социальному страхованию. Постановлениями Совета народных комиссаров в 1921 - 1923 гг. были определены страховые взносы работодателей для различных форм собственности по отдельным видам социального страхования. В частности, устанавливались взносы на временную нетрудоспособность и другие связанные с ней виды обеспечения: на инвалидность, вдовство и сиротство, на безработицу и на лечебную помощь. При этом размер страхового взноса по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. Установленные законом взносы на лечебную помощь передавались непосредственно органам здравоохранения: 10% - Наркомздраву и 90% - губернским и местным органам здравоохранения для улучшения медицинской помощи застрахованным.

Таким образом, введенное в Советской России в период НЭПа социальное страхование носило обязательный характер и являлось реальным дополнительным источником финансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования как основного и использовании иных форм оплаты медицинских услуг.

После ликвидации НЭПа медицинское страхование как таковое было упразднено и лишь отдельные его элементы продолжали существовать в советской системе социального страхования под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, а также отдельных видов профилактической и оздоровительной работы на промышленных предприятиях.

До начала 90-х гг. XX в. в Советской России существовала единая общегосударственная система здравоохранения, которая финансировалась за счет средств государственного бюджета.

С началом (в конце 80-х - начале 90-х гг.) экономических реформ, связанных с изменением форм собственности и появлением предпри- нимателей-работодателей, использующих наемный труд, возникла потребность в реформировании системы социального страхования, возрождении института медицинского страхования. Крах социалистической системы, нарастающий кризис в экономической и политической жизни страны, растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению явились социально-экономическими предпосылками введения медицинского страхования.

Медицинское страхование в постсоветской России введено с 1 января 1993 г. в соответствии с принятым 28 июня 1991 г. Верховным Советом РСФСР Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», предусматривающим новую бюджетно-страховую модель финансирования отечественного здравоохранения.

Основными задачами, преследуемыми введением ОМС в России, являлись:

Привлечение в здравоохранение дополнительных финансовых

повышение устойчивости системы здравоохранения;
обеспечение всем гражданам Российской Федерации равных возможностей в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

Необходимость реформирования здравоохранения была вызвана существенным ухудшением показателей здоровья населения РФ с середины 70-х годов (рост общей заболеваемости, смертности, в том числе в трудоспособном возрасте, снижение рождаемости, стабильно высокий уровень детской смертности, снижение средней продолжительности предстоящей жизни и снижение эффективности функционирования системы здравоохранения, проявляющееся в монополизации управления и финансирования, дефиците ресурсов, отсутствии экономической заинтересованности производителя и потребителя медицинских услуг в сохранении и укреплении здоровья).

Названные причины привели к необходимости проведения ряда организационно-экономических экспериментов, которые осуществлялись в отдельных больницах СССР в 1967 - 1969, 1975 - 1977 и 1985 - 1987 годах. В ходе этих экспериментов делались попытки предоставления коллективам больничных учреждений и их руководителям большей самостоятельности в целях повышения эффективности использования материальных ресурсов, изменялись условия оплаты труда медицинских работников, интенсификация использования коечного фонда. К сожалению, результаты этих экспериментов не нашли широкого применения в практике здравоохранения СССР.

Начиная с середины 80-х годов происходит непрерывное реформирование здравоохранения России. В 1987 - 1991 гг. оно осуществлялось в форме внедрения так называемого нового хозяйственного механизма, а начиная с 1992 года и по настоящее время происходит становление системы здравоохранения, основанной на социальном (обязательном медицинском) страховании .

Жизнь и здоровье людей, которые являются наивысшей ценностью на нашей планете, постоянно подвержены опасности повреждения. Такая опасность обусловлена средой обитания человека, которая включает различные факторы (физические, химические, биологические, социальные), воздействующие на организм.

Современный уровень научного познания не в состоянии обеспечить полный контроль человека над объектами и явлениями природы, не дает возможности предотвратить и даже предвидеть исходящую от них опасность.

В этом смысле представляется невозможной сама постановка проблемы юридической ответственности государства за повреждение здоровья и смерть граждан в результате воздействия неконтролируемых сил природы (А.М. Рабец, 1998).

Несмотря на это, человек при современном уровне его развития может и должен предвидеть угрозу опасности со стороны указанных факторов, в состоянии различными методами, в том числе и правовыми, обеспечить возможность восполнения имущественных потерь, вызванных повреждением здоровья (страхование , социальное страхование, пенсионное обеспечение).

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").

Основными задачами Федерального фонда являются:

обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

ФФОМС выполняет следующие основные функции:

осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
организует в установленном порядке подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
обеспечивает в установленном порядке организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
участвует в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
ежегодно представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год.

Формирование и исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с бюджетным законодательством РФ. Порядок расходования средств при проведении ОМС, принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти , Федерального и территориальных фондов ОМС, других субъектов медицинского страхования определены Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1).

В соответствии с ним, из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога , части единого налога на вмененный доход , подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:

финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации ;
формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

Величина нормированного страхового запаса ФОМС определяется в размере не менее 15 процентов от общей суммы субсидий, направляемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (решение правления Федерального фонда ОМС от 19 сентября 2007 г. N 13А/01).

Средства нормированного страхового запаса ФОМС направляются территориальному фонду на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации на выполнение территориальной программы ОМС на основании заявки территориального фонда.

Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования средства нормированного страхового запаса в размере до 10% средств, предусмотренных по указанной статье, резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств в течение года.

Эти средства, в случае их неиспользования в течение года, направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.

Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления , страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). При этом заключается территориальное тарифное соглашение (генеральное соглашение о ценах и тарифах).

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, в котором определяются виды и способы оплаты медицинских услуг на территории.

Медицинские учреждения любой формы собственности , имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.

Оплата медицинской помощи производится на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемого медицинским учреждением и страховщиком, и может осуществляться в двух вариантах:

1. Непосредственная оплата территориальным фондом ОМС медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями (в данном случае фонд или его филиал выступает в качестве страховщика - выполняет функции медицинской страховой организации).

2. ТФОМС передает средства обязательного медицинского страхования на основе сведений о заключенных договорах страхования и в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом финансирования ОМС страховым медицинским организациям, которые осуществляют расчеты с медицинскими учреждениями. Взаимодействие фонда обязательного медицинского страхования и медицинской страховой организации, а также их взаимная ответственность регламентируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и положением о проведении обязательного медицинского страхования филиалами территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.

Таким образом, благодаря включению обязательного (социального) медицинского страхования в различные организационно-экономические модели здравоохранения, достигается высокая степень социальной защиты населения в части обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования). Формируется эффективная система финансирования медицинских учреждений и оплаты труда врачей.

По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.

В соответствии со статьей 6 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

Таким образом, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.

При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью , или (и) предприятия , представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации (СМО, страховщики)

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица , осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. В соответствии со статьей 14 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями , осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности , обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом , предусмотренным Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством РФ.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном и добровольном медицинском страховании осуществляются на основании договора страхования стандартной формы (Приложения 1, 2, 3).

Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора . В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля .

По мнению Д.П. Савинова, структура страховых медицинских отношений принципиально отличается от страховых отношений другого вида наличием договора с медицинским учреждением. Пока у страховщика нет такого договора, он не вправе вступать в страховые медицинские отношения.

Одно из существенных условий указанного договора - "порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств" . Поскольку это условие объявлено законом как существенное, недостижение соглашения по нему может привести к тому, что договор не будет признан заключенным. Достигнуть же соглашения здесь крайне сложно. Медучреждения категорически не желают, чтобы их контролировали, и, пользуясь своим монопольным положением, просто отказываются заключать договоры, в которых такое условие имеется.

В результате страховщик вынужден заключать договор с медучреждением даже тогда, когда условия о контроле отсутствуют или порядок контроля не конкретизирован, что эквивалентно отсутствию таких условий. Из-за этого становится сомнительным право страховщика проводить медицинское страхование, а следовательно, появляется угроза санкций (Савинов Д.П., 2000).

Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Медицинскиеучреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности , имеющие соответствующие лицензии.

Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:

наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
права , обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса , если условиями договора не установлено иное.